מדריך קצר לגישות טיפול נפשי

לשם מה טיפול נפשי?

"והבן זונה הזה לא בא..." הצעקה הזו שתחילתה בקול ענות גבורה נסדקה ונשברה לכלל בכי, החרידה אותי ממקומי. היא לא הייתה צפויה. היא הגיעה משום מקום. לפתע פתאום. העלטה ששררה מסביב, התערבלה בצחנה המרקיבה של פגר חיה, ביחד עם חריקת מדרגות העץ הישנות, התנפלו עלי בבעתה גדולה. אור קלוש הגיע מתיקרת המרתף, במקום של דלת הסתרים בריצפת חדר הקליניקה. ירדנו בדממה חוששים מהדברים שנמצא מבועתים מהריח הנורא. ובכל זאת בצעדים מהססים, מדרגה אחר מדרגה ירדנו. פעם אני מוביל במקצת ופעם עופר. לעיתים עופר נעצר ועלי לדרבנו בטפיחה קלה, לפעמים התקדם מהר מדי ועלי היה להאט צעדיו. ככל שירדנו המחנק והעלטה חברו לריח הרקב הנורא. ובלי שום אזהרה, עופר, בחור בן 38 רווק, מהנדס במקצועו, החל להצטמק. עם כל מדרגה ומדרגה גופו החסון הלך והצטמק 186 הס"מ שלו הגיעו למטר וקצת. לרגע חשבתי שזה תעתועי ראיה. תעתועים במוחי בשל הסביבה העויינת מסביב. אבל כששמעתי את קריאתו: "...והבן זונה הזה, לא בא..." יכולתי לשמוע שגם הקול הגברי מצטנף לכלל יבבה של ילד בן שש, שאביו עזב אותו ואת אמו והבטיח לבא בשבת לבקרו ולא הגיע.

עשר דקות קודם לכן, עופר התיישב זחוח בקליניקה שלי, מחייך כולו עזוז וגיבור: "מה נשמע?..." שאל בביטחון. נשם נשימה והמשיך בלי שחיכה לתשובה ממני, "אין שום דבר חדש, הכל חרא... אני מסתכל מסביב והכל אפור....".

"אתה חי, כמו כולנו, בסלון של נפשך. יש בסלון שטיח, יש שולחן כבד עליו, כוננית ספרים, ספה ואפילו מזגן. אלא שיש בחדר ריח נוראי. מאיפה הריח?" חיכיתי כמה שניות והמשכתי "לפני הרבה שנים נכנס לסלון חייך חתול. לא סתם חתול. חתול גדול ומאיים. אולי פומה אולי ברדלס. החתול הזה הפחיד אותך כל כך, והסתתרת ממנו. התפללת שילך. רצית לקרוא לעזרה אך לא היה מי שישמע. והנה צץ בראשך רעיון. בריצפת הסלון, מתחת לשטיח היתה דלת למרתף. בשקט רב עקב בצד אגודל, משכת את השטיח הצידה, ואז זחלת בזהירות, ופתחת את דלת המרתף שעל הריצפה. כבר ידעת שחתולים הם סקרנים מטבעם, ולא אחר הרגע והטיגריס או שזה היה בכל זאת פומה, הציץ למרתף. ברגליו החתוליות הידס צעד ועוד צעד לתוך המרתף. ברגע שקצה זנבו נעלם זינקת ממקומך, והגפת את הדלת. יללות נוראיות נשמעו מלמטה. החתול קפץ ונחבט בדלת שכמעט חישבה להישבר. ואתה נשכב עליה במלוא גופך ומטיל את כל כובד משקלך הקטן, באותם ימים, לבל תצליח החיה להשתחרר.

עם הימים, הצלחת למשוך מעל הדלת את השטיח. אליו גררת את השולחן הכבד, ואף הנחת את הספה לבל תצליח החיה האימתנית להשתחרר ולטרוף אותך.

בשבועות הראשונים, שמעת אותה נוהמת, מנסה לצאת. מיללת. קולה נחלש. לעיתים שמעת אותו יורדת לתחתית המרתף שם יש גרם מדרגות לחדר תחתון, ומשם אפשר להגיע לכל תשעה החדרים הקבורים אחד מתחת לשני. לאחר מכן התחיל להשתרר שקט. בתחילה מדי פעם עוד שמעת נהמה או טלף מכה בדלת הריצפה, אולם כעבור שנה לא שמעת דבר. וכבר שכחת מכל זה. לא ששכחת שהייתה חיה בסלון חייך אבל כבר לא זכרת כמה נבהלת. כמה פחדת מאותה חיה. והנה גדלת וצחנה החלה להשתרר בסלון חייך. הרהיטים היפים נראו בעיניך מכוערים ומסריחים. בכל חייך הבוגרים הרגשת רע. משהו לא טוב באוויר. ועכשיו הגעת אלי לקליניקה ואומר הכל חרא. נדמה לי שאני יודע מה מקור הריח שהשתלט על חייך. אותה חיה שכלואה במרתף חייך, נפחה את נשמתה כבר לפני זמן רב. גופתה הנרקבת, מעלה צחנה. השטיח והשולחן שהונחו על הדלת למרתף, היו יעילים כל עוד החיה היתה בחיים. עתה כשמתה, השטיח אינו מצליח למנוע את הריח מלהיכנס לבית. ואילו אתה חשבת שהבעיה ברהיטים והחלפת. החלפת מקום עבודה. החלפת חברה באחרת ושוב באחרת. ושום דבר לא עזר. אפילו טלי שכה התאמצת לכבוש, כבר נראית בעיניך לא שווה ונפרדת ממנה.

אני מציע כי במקום להחליף רהיטים לשווא, נרד ביחד אל תוך המרתף, ונסלק משם את הפגר. אל פחד. אני איתך.

התיאור המטאפורי דלעיל, הוא מהות הטיפול. במקרה של עופר, החיה המאיימת הייתה אמירה אומללה של אביו שהוא נשא לאישה את אמו של עופר כמעשה שטות וטעות. אך לא טרח לומר לעופר שעל קיומו הוא שמח. ועופר חי ליד המפלצת האומרת לו שהוא בלי זכות לחיות. טעות. ובכל פעם שאביו הבטיח לבא ולא בא, החיה שאגה בקול מזרה אימה. עם השנים האיום כבר נחלש אבל הריח נשאר. והריח של החיה המתה אלו כל הסימפטומים מהם סבל עופר. החל מבעית מעי רגיז וכלה בקושי למצוא זוגיות ביחד עם חוסר שביעות רצון ענק מכל מה שהשיג בחייו. התמונה הכוללת הייתה של איש שנמצא בדיכאון עם תופעה הנקראת אנ-הדוניה (un-hedonic) או למצער התחלת משבר גיל הארבעים.

הירידה האמיצה למרתף, מחברת את הזכרונות אל הרגשות, ויכולה לסלקם מהמרתף של הלא מודע.

זו הגישה הטיפולית שלי. אם כי יש לא מעט גישות טיפוליות אחרות. לאחרונה קיטלגו ומצאו למעלה מארבע מאות שיטות טיפול שונות. אמנה כאן את העיקריות שבהן:

1. פסיכואנליזה

2. פסיכותרפיה דינמית

3. טיפול תרופתי

4. טיפול קוגניטיבי, אסטרטגי, אימון

5. טיפול התנהגותי

6. טיפול קצר מועד

7. היפנותרפיה

8. טיפול באומנות (ציור, מוזיקה, מחול, דרמה וכו'...)

1. פסיכואנליזה זו צורת הטיפול שבה זיגמונד פרויד, אבי הפסיכולוגיה, טיפל בה. בטיפול הזה שוכב המטופל על ספה, המטפל ישב על כורסתו מאחורי ראש המטופל כך שהמטופל לא יוכל לראות אותו. המטפל כמעט שאינו מדבר. הוא לא מפריע בנוכחותו במילותיו למטופל להפליג בזכרונותיו באופן אסוציאטיבי. המפגש נמשך חמישים דקות. ומתקיים חמישה ימים בשבוע במשך 5-10 שנים. זה טיפול כבד ביותר שרק מי שיכול להרשות לעצמו מבחינת זמן וכסף, כדאי שילך אליו. כיום כמעט רק סטודנטים לפסיכואנליזה עוברים טיפול פסיכואנליטי בעצמם.

2. פסיכותרפיה דינמית. יושבים על כורסאות זה מול זה הפסיכולוג והמטופל. הפגישה נמשכת כחמישים דקות, ומתקיימת לרוב פעם בשבוע ולעיתים פעמיים שלוש בשבוע. טיפול שכזה נמשך בממוצע שנתיים. תפקיד הפסיכולוג קצת יותר פעיל אך עדיין את עיקר העבודה ועיבוד הנפש עושה המטופל. התיאור לעיל הוא דוגמא לטיפול דינמי בו, כפי שציינתי, המטפל מוביל קצת והולך בקצב של המטופל קצת. קצת מוביל קצת בקצב.

a. בתוך הטיפול הדינמי ניתן למצוא גישות רבות. החל מטיפול אדלריאני, קוהוטיאני, לאקאניאני, גשטלטיסטי, יונגיאני, ויניקוטיאני, קלייניאני ועוד על שם מייסדי הגישה התיאורתית לטיפול (אלפרד אדלר, היינץ קוהוט, ז'אק לאקאן, גששטלט, קארל יונג, דונלד ויניקוט, מלאני קליין בהתאם). מעבר לשיטות מה שקובע את הצלחת הטיפול זה הקשר עם המטפל.

3. טיפול תרופתי. כיום יש כמה משפחות "פשע" מכובדות שיודעות לעשות את העבודה היטב עם מעט או בכלל לא תופעות לוואי. מדובר במשפחתSSRIובמשפחה צעירה יותר הנקראתSNRI. אתן הסבר קצרצר על דרכי הפעולה של התרופות (זה הזמן לדלג למי שזה לא מעניין אותו למרות שכתבתי זאת בשפה פשוטה על חשבון הדיוק בפרטים). במוח מתא אחד לתא אחר יש רווח קטן. הרווח הזה נקרא סינפסה. הוראה מתא אחד לאחר עוברת באמצעות חומרים כימיים הנקראים נוירוטרנזמיטורים. תא משחרר נוירוטרינזמיטורים לעבר התא השני ואחוז גבוה בערך 85% מהחומר הזה חוזר בחזרה. באזור האחראי למתח והחרדה פועלים שני סוגי נוירוטרנזמיטורים: סרוטונין ונוירואפינאפרין (שם אחר לדופמין). תפקידם להודיע לתא הבא להפסיק את פעולת החירום של החרדה מפני הסכנה שמאיימת על האדם. בשל תקלות לפעמים חוזרים בחזרה 90% מהחומר. אצל אותם אנשים מתבטא הדבר בחרדה נמשכת. הכדורים שהזכרתי לעיל, מטפלים במנגנון ההחזר שלא יחזרו 90% אלא רק 85%, וכך המוח של אותו אדם יודע לעצור את החרדה. כלומר אלו לא כדורי הרגעה שעוצרים את החרדה או מרדימים את כל המוח, אלא חומרים המסייעים למוח להרגיע באופן טבעי את האזור המסויים האחראי לחרדה.

4. טיפול קוגניטיבי. הטיפול הזה אינו מתייחס למה שקורה לאדם בתת מודע שלו. חלק מהמטפלים הקוגניטיביים אינם מאמינים שיש בכלל תת מודע, וחלק מאמין שיש תת מודע אך אין לנו שום ידע ויכולת לדעת מה מתרחש בו ומלבד זה אין צורך, לדעתם, להתייחס לתת מודע כדי לפתור את הבעיות. הטיפול הזה נעשה כמו בפסיכותרפיה רגילה, מטופל יושב מול המטפל ותוכן הפגישה הוא הרבה יותר פרקטי והכוונתי. לכן זה דומה לקאוצ'ינג או טיפול אסטרטגי. המטופל מקבל הוראות ספציפיות ושיעורי בית, כיצד לפעול ואיך לחשוב.

5. טיפול התנהגותי. לצורך הבהרה בלבד אכנה זאת כאילוף. כמו שמאלפים כלב לשבת או לשכב ע"י מתן חיזוקים וע"י התניות, כך ניתן "לאלף" את המטופל לא לפחד מג'וקים, למשל, או "לאלפו לשנות את התנהגותו. לטענת הגישה הזו, גם החרדות והדיכאונות מקורם בהתניה בגיל מוקדם יותר (לאו דווקא בילדות) שבו האדם קיבל חיזוק חיובי או שלילי להתנהגות דיכאונית או חרדתית ובטיפול מכחידים את ההתניה הראשונה.

6. טיפול קצר מועד. למעשה זה לא סוג טיפול, אלא מאפיין של טיפול. ישנם טיפולים קצרי מועד דינמיים ויש קוגניטיביים ויש התנהגותיים. הדגש כאן הוא על משך הפגישות (8-12 בהתאם לסוג הטיפול). בטיפול הזה מתמקדים רק בבעיה אחת ולה נותנים מענה. לכאורה, כולם יעדיפו טיפול שכזה. למה לשלם לטיפול שנמשך שנה או שנתיים אם אפשר לסיים זאת בחודשיים שלושה? אלא שזה טיפול שאינו מתאים לכל אחד. רק מטופלים שאינם בעלי הפרעות אישיות או פסיכוזות או נוירוזות קשות. וכן רק לגבי בעיות שניתן למקד אותם. כגון קושי להתמיד במקום עבודה. אבל לא מתאים לטיפול בבעיות נרחבות כמו קושי עם סמכות.

7. היפנותרפיה. זה טיפול באמצעות היפנוזה. גם כאן זה לא סוג טיפול אלא טכניקה בתוך הטיפול. בטכניקה הזו ניתן לשלב עבודה נפשית דינמית, עם "חומרים" מהתת מודע. ואפשר לשלב טיפול התנהגותי לגבי פחדים נקודתיים, גמילה מהרגלים וכו'.

8. טיפול באומנות. הטיפולים הללו נערכים בד"כ ע"י אנשי מקצוע שאינם פסיכולוגים. בטיפול הזה מעלים "חומרים" מהתת מודע, ומעבדים אותם ע"י יצירה אומנותית בתוך התת מודע.

כפי שאמרתי, בסקרים חוזרים, לא נמצא כל יתרון של שיטה אחת על אחרת, ומה שהשפיע זה הקשר שנוצר בין המטפל למטופל. אם כי לגבי חלק מהפוביות (פחדים קיצוניים מדבר מסויים) יש יתרון לשיטה ההתנהגותית. כגון אקרופוביה (פחד מגבהים), טריפנופוביה (פחד ממחטים וזריקות), ארכנופוביה (פחד מעכבישים). אך לא אתנופוביה (פחד מאנשים) או אגורופוביה (פחד מיציאה מהבית) וכדומה.