הפרעות אישיות - כללי

בסקירה זו נברר ראשית מה זאת הפרעת אישיות. לצורך ההמחשה השוויתי בין בעלי הפרעות אישיות לפסיכוטים. בתיאורים שלי הקצנתי את המצב אצל אנשים פסיכוטים. ראוי לזכור שגם הסובלים ממחלת נפש הינם בני אדם, ומצבם הנפשי לא נשאר תמיד כמו בתיאורים להלן. ההבחנה בין 10 הפרעות האישיות השונות, מורכבת ובעייתית מאד, מאחר והן דומות זו לזו. בעיקר הן דומות במאפיינים הקשורים ליחסים בינאישיים, יכולת ניהול כעסים ואף בשלב ההתפתחותי בהן הן נוצרו על פי תיאוריות פסיכואנליטיות שונות, כלומר בעיה בגיל מסויים (בסביבות גיל 3) שבעטייה התפתחה האישיות המופרעת. ההבדלים בין ההפרעות השונות, הינם בעיקר בגוון הייחודי לכל הפרעה ואולי הבדלים קלים בשלב ההתפתחותי

אפשר לתאר את האישיות כבית הבנוי משלושה חלקים, קומת קרקע, קומה עליונה ומרתף. החלק העליון המואר המאיר והגא מייצג את הסופר-אגו, בקומת הקרקע נמצא האגו שבחלקו (מנגנוני ההגנה) נמצא מתחת לאדמה. ובמרתף נמצא האיד היצרי.

בתחילת המאה שעברה, ההבחנה בפסיכופתולוגיה (ההפרעות הנפשיות), היתה פשוטה יחסית. בימים שתורת פרויד המבנית נכתבה (איד, אגו סופר-אגו), נוצרה גם תיאורית ההתפתחות לפי אזורי גוף רגישים. בגיל צעיר עד גיל שנתיים היה הפה האיזור הרגיש בגוף, דרכו ינק התינוק או נשך כדי להביע את עצמו. זה נקרא השלב האורָאלי, בגיל שלוש עד ארבע האיזור הרגיש בגוף היה אזור פי הטבעת (האנוס) כלומר השלב האנָאלי ובגיל הזה מתעסק הילד בגמילה מחיתולים ועניין שמגלה בצרכים שלו. בגיל חמש ושש מתעורר תסביך אדיפוס (הילד חושק באמו ורוצה להשמיד את אביו) וזה השלב האדיפָּאלי. האיזור הרגיש הוא איזור איבר המין וההתייחסות אליו מתוך חרדה שהאב שהילד מפנטז על מיגורו, יסרס אותו כעונש על כוונותיו. עם פתרון הקונפליקט האדיפאלי מגיעה תקופת חביון. תקופה בה אין איזור בגוף שמרכז את המיניות. למעשה אין כל התעניינות בבני המין השני. לאחר יציאה מתקופה זו (בגיל 10 בערך) מגיע השלב שבו שוב איברי המין שולטים וזה נקרא השלב הגניטאלי.

בעקבות תיאוריה התפתחותית זו תיארו הפרעות נפשיות על פי השלב בילדות בו הייתה פיקסציה (התקעות). לפי זה היו יכולים גם לאפיין את ההפרעה. למשל הפרעת אובססיבית-קומפולסיבית (OCD) זו הפרעה המתאימה לשלב התקופה האנָאלית. כלומר יש בה מרדנות, סופר-אגו נוקשה (מעין מצפון או החלק המוסרי שבנו וכשהוא נוקשה הוא מעניש אותנו ובעצם אנו מענישים את עצמנו) וקונפליקט בין הדחפים המיניים והתוקפניים שיש לכולנו, לדרישות החברה (מותר להרוג רק במלחמה, אסור לקיים יחסי מין אלא במסגרת נישואין). הפרעה היסטרית היא קונפליקט סביב המיניות והדחפים. כנגד הדחפים המיניים ה"אסורים" ישנה הדחקה גדולה מאד של הדחפים וזה גורם לניתוק בין חלקי האישיות. כמו שקרה בשלב האדיפאלי שם הילד מדחיק עמוק עמוק את דחפיו כחלק מהקונפליקט ומהפיתרון.

במצב של אופי או סגנון אישיות אין בהכרח סימפטומים כמו שתוארו בהפרעות לעיל. וכך התמונה החלה להיות מורכבת יותר. תאוריות יחסי האובייקט וה- self, שנוצרו מתוך העבודה המעשית בקליניקה, תורמות העמקה נוספת בהבנת הפרעות האישיות. לקליניקה הגיעו פציינטים שנראו שונה מאלו שתיאר פרויד בכמה מישורים:

במישור הסימפטומים (איך נראות התופעות):

• לא הייתה תמונה ברורה והגיונית לפי ההסבר התיאורטי דאז. למשל, כפייתיות היסטריונית ועוד סימפטומים ביחד. היה איחוד של סימנים

• התלונות של האנשים היו שונות. הם התלוננו בעיקר על: קשיים הסתגלותיים ביחסם עם בני אדם אחרים ולא ברמה של הקונפליקטים שלהם עם עצמם. ביניהם היו כאלה שבכלל נשלחו לטיפול על ידי מישהו בסביבתם, ללא רצונם.

• קשיים ברמה הקיומית. כמו ריקנות, שיעמום, דלות פנימית, קושי פנימי, דכדוך מתמשך (שאינו דיכאון פתולוגי), קושי להֵנות, קושי ביצירת אינטימיות, תחושה של חוסר אושר ותחושה של חוסר חיוּניוּת (ויטליות). הסבל היה כללי ולא ממוקד כמו חרדות, הרטבה וכו'. וגם כשהיו תלונות ממוקדות כאלו, הן ישבו על אישיות מְעֻרְעֶרֶת באופן כללי.

במישור החרדות:

בעבר הכרנו שלוש מקורות לַחֲרָדָה:

2. מהאיד (מהדחפים) - חויה של איבוד שליטה. של "השתגעות".

3. מהסופר-אגו - חויה של אשמה. אנשים נוקשים (הענשה עצמית). אנשים שלא מרשים לעצמם להתענג.

4. חרדות דיפוזיות - האדם לא יכול למקד את החרדה.

לעומת זאת חרדת נטישה מאפיינת את הפרעות האישיות. זוהי חרדה ראשונית הנחוֶית כתחושת כליון.

1. חרדה מפני אובדן העצמי (האדם חווה את העולם כרע כהשלכה של החויה העצמית שלו כרע).

2. חרדה של אובדן הדמות המשמעותית. אֶעֱשֶׂה משהו שיעלים ממני את הזולת. קנאה, רכושנית, אהבה כפייתית, אני והזולת זה אותו דבר. נפרדות מהזולת מאיימת. הכרה שלאחר יש צרכים משלו, מעורר חרדה של אובדן.

בציור מתוארת האישיות האובססיבית ששני הדחפים, המיני והאגרסיבי, מושכים אותה אל עבר העולם היצרי המיוצג ע"י הר הגעש באופק, ומה שמחזיק אותה זה ההתעסקות עם הפרטים הקטנים (זכוכית מגדלת ביד) הניקיון (מטפחת לבנה ביד השניה) והידע

במישור הקשר עם המטפל:

ישנו קשר נורמלי או נוירוטי שיוצר המטופל עם המטפל. הקשר מאופיין כמו בכל קשר בין שני אנשים בוגרים. קשר של התקרבות הדרגתית. חיבה הולכת ומתעצמת, עד שלב שבו הקשר נהיה עמוק מאד, ומהווה בסיס איתן להתקדמות הטיפול. לעומת זאת הקשר שיוצר הפסיכוטי עם המטפל, הוא קשר חסר גבולות לחלוטין. קשר שבו בעיני המטופל, אין הבדל בינו לבין המטפל. שניהם גוף אחד כשהקשר טוב

במהלך העבודה הקלינית במהלך השנים, נתגלה סוג של קשר אחר. אומנם בתוך הקשר, לא היתה חויה מוחלטת של אובדן גבולות, אך למטופל לא היתה ברורה עד הסוף ההבדל בין מה הוא חש ומה הוא משליך על המטפל כלומר קורא את מה שהמטפל חש (למשל, מטופל המרגיש דחוי יכול להיות משוכנע כי המטפל דוחה אותו). בקשרים הללו היתה השלכה והזדהות ביחד (projective identification) בה המטופל חש את הזולת מנקודה מאד קרובה. יתרה מזאת, מהר מאד מרגיש המטפל מתומרן לאותם רגשות ועמדות שהמטופל משליך עליו (בדוגמא הקודמת, המטופל יעשה מעשים שיגרמו למטפל לדחות בפועל את המטופל. למשל, יתקשר ברגע האחרון לשנות מועד פגישה). לעיתים החויה הייתה דרמטית ומשתקת, בעיקר בטיפול במטופלים בעלי הפרעות אישיות קשות (בורדרליין) שיוצרים קשרים מאד אינטנסיביים כבר במפגש הראשון עם המטפל.

אם מגיע אלינו פציינט היסטריוני ואנו רוצים לדעת אם זו הפרעת אישיות היסטריונית או הסטריה נוירוטית, עלינו לבדוק את היחסים שנוצרים עם הפציינט. במקרה של היסטריה נוירוטית, תהיה התאהבות במטפל ופיתוי שלו לאחר כמה מפגשים. במקרה של הפרעת אישיות תהיה פתיינות כבר במפגש הראשון.

בציור מתוארת האישיות האנטיסוציאלית, הנמשכת ע"י יד נעלמה, אנרגיה בלתי פוסקת (בטריה על הגב) האופק זה בית הכלא ושעון החול המנופץ מייצג את היעדר חלון זמן - לא לומד לקח מהעבר

במישור הקשר עם המציאות:

בקרב מטופלים פסיכוטים אנחנו מגלים, בעיקר במצב של התקף פסיכוטי אבל לא רק אז, כי אין להם בוחן מציאות. אין הבדל אצלם בין מה שהם חושבים לבין מה שקיים במציאות (למשל, הפרנואיד "יודע בודאות" כי נציגי השב"כ נמצאים בחצר ביתו, והמכונית שרואה מחלונו ברחוב היא מכונית עם מכשירי האזנה משוכללים). בני אדם נורמליים או נוירוטים יחוו את המציאות בחשדנות. מוכנים לכך שלפעמים התפיסה מעוותת (למשל, הכפית בכוס התה לא באמת שבורה אלא יש השתברות שונה של קרני האור בנוזל מאשר באויר...). אולם ברוב המקרים יראו את המציאות כמות שהיא ולא כמו שהם חושבים שהיא צריכה להיות.

בעלי הפרעות אישיות בעלי בוחן מציאות מעורפל. ברוב המצבים הקשר עם המציאות תקין. אולם בעיתות לחץ, מתח, משבר, עלולים הדברים להשתבש (למשל, בניגוד לפרנואיד הפסיכוטי, בעל הפרעת אישיות פרנואידית, יודע ומבין שאף סוכנות ממשלתית לא תטרח לעקוב דווקא אחריו. אולם כאשר יש משבר בנישואין שלו או שפוטר מעבודתו, יחשוד גם באיש הכבלים שהוא בעצמו הזמין כי הוא משתיל מצלמת מעקב אחריו).

בציור מתוארת האישיות הגבולית, חציה נמשך אל השאול האש היצרית חציה זועק לעזרה והיא ניצבת בינות הסדקים על פי תהום

במישור הזהות :

בקרב אנשים פסיכוטיים בעת התקף ולעיתים גם לאחריו, אנו רואים בילבול רב בעניין הזהות העצמית, והזהות המינית. לא נוצרה ולא התגבשה הזהות. הפסיכוטי ישאל את עצמו מי הוא, לא כשאלה פילוסופית אלא כשאלה מעשית. הדבר יכול להתבטא אף בקיצוניות שבה האדם מאבד את זהותו כשהוא ליד מישהו אחר. לעומתם לנורמלים ונוירוטים ישנה זהות עצמית. יש להם קונפליקטים בין התנהגות "רעה" או "טובה" שלהם במצבים מסויימים. אך תמיד יגידו לעצמם זה אני שמתנהג בצורה כזו לפעמים ולא כמו הפסיכוטי שיגיד לעצמו שמישהו אחר, ולא הוא ביצע את המעשה הרע.

בקרב בעלי הפרעת אישיות נמצא מבנה של זהות עצמית מורכבת ולא יציבה. הזהות העצמית תהיה מלאה בניגודיות. יהיו בהם חלקי זהות מנוגדים באופן קיצוני (למשל, רוצח שכיר שמתאהב בצמח שלו, כמו שניתן היה לראות בסרט ליאון בכיכובו של ז'אן רנו) בלי יכולת חיבור ביניהם. גם התפיסה העצמית כ"טוב" או כ"רע" קיצוניים ובלתי מתפשרים. מאפיין מאד את כל בעלי הפרעות האישיות שישנו קושי בזהות המינית שלהם, כולל סטיות מיניות שונות.

בציור מתוארת האישיות ההיסטריונית לבושה בצבעים רכים, מלאת רומנטיקה, חולמת על אביר על סוס לבן, מלאת חיוכים כלפי חוץ אך חרדה בתוכה ומאחוריה מחסן נעול של סוד אפל כמו פגיעה מינית בילדות

במישור ההגנות:

בקרב פסיכוטים נראה מערכת שברים של ההגנות. ההגנות שלהם לא יעילות בהורדת החרדה שמציפה אותם. ויחד עם זאת שברי ההגנות הללו דורשות מהם אנרגיה מנטלית רבה מאד עד כדי הפרעה בתיפקוד (בחשיבה). למשל, מנגנון הגנה דמוי אינטלקטואליזציה, בו מציג עצמו האדם (בפני עצמו ובפני אחרים) כגאון מתמטי (יוצר self גרנדיוזי, שהוא כה גדול שיכול להתמודד עם מציאות חייו העגומה). אולם העיסוק במספרים וחישובים מונע ממנו התנהלות חיים תקינה.

בקרב נוירוטים ונורמלים נמצא הגנות בוגרות. בבסיס ההגנות נמצא הדחקה רגילה, על ההדחקה יש הגנה שניה ובוגרת כמו אינטלקטואליזציה, סובלימציה, ריאקציה פורמציה, רציונאליזציה ואף השלכה במינון שלא מעוות מציאות. תתכן חרדה נוכח אירועים מלחיצים מאד אבל החרדה אינה מציפה אותם עד כדי שיתוק. מצד שני הם אינם עסוקים כל כולם בהגנתיות, כך שנותרת להם מספיק אנרגיה להתמודדות עם המציאות (משפחה, עבודה, תחביבים וכו' וכו').

בקרב בעלי הפרעות אישיות נמצא הגנה ייחודית. מדובר בפיצול. הפרדה חדה בין טובים ורעים. יש אנשים שהם אוהבים בכל מאודם ואחרים אותם הם שונאים בכל מאודם. הבעיה של מנגנון הגנה זה, מלבד היותו מעוות מציאות ("אין צדיק בארץ אשר יעשה טוב ולא יחטא..."), שההגנה הזו ממשיכה לפצל. כי כשמתגלה פן לא נחמד אצל מישהו מ"הטובים" או שהוא עושה מעשה מנוגד לרצונו של בעל הפרעת האישיות, הוא עובר לקטגוריית הרעים. כך שנעשה פיצול בתוך פיצול. ואח"כ עוד פיצולים, והכל מפוצל ומפוזר מאד. לצורך ההגנה הזו ישנו צורך לעשות מהזולת או מלאך או שטן. כך או כך על בעל הפרעת האישיות להכחיש נתונים מהמציאות (האם באמת הטוב כל כך טוב? והאם הרע באמת כל כך רע?). אצל ילדים צעירים אנחנו רואים נטייה זו. בסרטים, למשל, הטוב הוא גם יפה וגם חכם וגם מצליח ובסוף גם מנצח, ככל שמתבגרים לומדים כי העולם הרבה יותר מורכב. יוצא מהכלל (חלקית) הוא הסרט המצוייר של וולט דיסני "היפה והחיה". למרות שהסרט נועד לילדים קטנים, היפֶה ג'סטין הוא בין הרעים. והמכוער החיה שנחשב בהתחלה כרע הוא בין הטובים (אם כי בסוף הסרט הוא נהפך לנסיך יפה).

יהודה עמיחי כתב על כך:

"...ואנחנו סברנו שהוא אכזר,

בגלל שערותיו הפרועות...

...והכל מקרה..."

בציור מתוארת האישיות הנרקיסיסטית (נרציסיסטית) המביטה במראה ומאוהבת לא בעצמה אלא בתדמיתה עד שהתדמית נסדקת והיא נשברת. היא כורעת ברך מול אם גדולה המפנה אליה את גבה וברקע בעברה כשהייתה תינוק כמה לינוק משד אמו אך לא ניתן לו

במישור היחסים עם אנשים אחרים:

איכות הקשר הבינאישי ורמת התקשורת. הפרעות האישיות חסרים שני דברים עיקריים ביחסיהם:

1. חסר מימד אנושי. כמו תחושת אשמה בּוֹנָה (לקיחת אחריות) לא רודפנית. כלומר בעל הפרעת האישיות בניגוד לנוירוטי או הנורמלי, או שידחה מעליו כל אשמה על מעשיו ויאשים את הזולת. או שיחוש כשהוא אשם כי אף אחד כבר לא אוהב אותו. הוא אינו מפגין איכפתיות לאחר או התחשבות בזולת. הזולת בעיניו הינו חפץ ממנו הוא מפיק תועלת. למשל אם הוא מתחבר לבעל ממון, בעיניו היחסים כולם סביב הארנק של החבר. או התאהבות באישה כי יש לה שדיים גדולים או רגליים נאות. הזולת אינו שלם, אין לו רגשות, רצונות, דכאונות, צרכים. האיבר או הרכוש של הזולת זה הדבר היחיד שנחשב

2. חוסר יכולת לאמפתיה. חוסר יכולת לראות את רגשות האחר ולא מתוך אשמה. ישנו חסר באיכות היחסים. הפרעות האישיות יוצרים יחסים עם דמויות (אובייקטים) חלקיים. נקודה זו של היחסים הבינאישיים מאפיינת את כל הפרעות האישיות, מעבר לסוגים השונים.

במישור הסופר-אגו:

לפי התאוריה הפסיכואנאליטית של פרויד הסופר-אגו נולד מתוך האיד (הסופראגו האגו והאיד, אינם איברים במח - אם כי נעשו נסויונות להראות שהקורטקס שהוא קליפת המח, הינו הסופר אגו. התאלמוס שהוא מח הביניים זה האגו. וגזע המח שהוא מח הזוחלים זה האיד - אלו מבנים דמיוניים שנוצרו כדי לעזור לנו להסביר את מורכבות הנפש). הסופר אגו מתגבש עם הזמן ונהיה מציאותי יותר ויותר, כלומר מתפשר בין מה שרצוי מבחינה אידיאלית למה שמצוי, הסופר אגו מתרכך. במהלך השנים נהיה הסופר-אגו בָּשֶׁל יותר, בוגר וריאלי וזה כבר לא אותו סופר-אגו מגיל הילדות.

בהפרעות האישיות, נמצא סופר-אגו שלא התבגר, הסופר-אגו שלהם הוא נוקשה. הוא מכניס תכתיבים בלתי אפשריים שלא נותנים לאגו לצמוח. הוא לא מאפשר לאדם לפעול לפי צרכיו או אפילו דחפיו. לכן האדם מעונה מבפנים, ומפעיל טרור פנימי, עד שקשה הדבר מנשוא ואז נוצר פיצול. כמו אִישִׁאוּיוֹת אנטיסוציאליות רבות שאנו מכירים מההיסטוריה (היטלר עם מערכת ערכים נוקשה שהיה מתנזר מעישון שתיה ונשים, אולם מצד שני היה אחראי למעשי רצח בדם קר של מיליונים, מלבד החיילים שנהרגו במלחמה) זה לא שהאדם לא יודע מה מותר ומה אסור כמו אצל הפסיכוטי. הוא יודע אך מעדיף לפצל בין הטוב והרע (למשל, הגזע הארי הוא טוב יפה ואצילי וראוי שיחיה, הגזע השמי ובעיקר היהודים זהו גזע נחות בדרגת עכברושים ואינו ראוי שיחיה). לכן אנשים אלו יכולים לעמוד בדין, כי הם אחראים למעשיהם ומבינים את חומרתם ברגע שיוכלו להעביר את האדם שנחשב בעיניהם כ"רע" לקטגוריית ה"טוב".

בציור מתוארת האישיות הפראנואידית. מפוחדת נצמדת לקיר שלא יפתיעוה מאחור, מורעלת בגז, חייל נאצי מביט בה, עוברי אורח מביטים בו, מקבל תשדורת מצלחות מעופפות ותמיד האח הגדול מביט בו מהשמים.

במישור הדחפים:

ככל שהאדם בוגר יותר הדחפים מנוטרלים יותר. אין הכוונה שהאדם מכניע את הדחפים שלו או מבטל אותם כליל (כמו בקרב נזירים), אלא רותם אותם לטובת חייו. למשל את הדחף האגרסיבי רותמים ליצירתיות ורצון להישגיות. אולי אפילו תחרותיות. פונקציות האגו מבקרות ומרסנות את מה לבטא, מתי, באיזה עוצמה ובאיזה אופן. בגמרא מסופר כי ישבו חכמים ו"כלאו" את יצר הרע. למחרת אף תרנגולת לא הטילה ביצים, שום כבשה לא שיגרה וולדות. החיים פסקו מלכת, ואז החכמים שיחררו את יצר הרע של המין. ונאמר שם: "בראתי יצר הרע, בראתי לו תורה - תבלין". הכוונה שבורא העולם ברא בני אדם עם יצר הרע ונתן את התורה (אולי ערכים? או פילוסופית חיים) כדי לתבל את יצר הרע ולהפכו למשהו מועיל וטעים.

במהלך הילדוּת נעשית הבחנה בין הדחפים. הילד מבחין בין דחף אגרסיבי לבין דחף של אהבה. בהפרעת אישיות יש ערבוב של הדחפים, כמו שרואים במין עם סאדו מזוכיזם או במעשי אונס, (ולהבדיל ילד המושך בצמה של הילדה אותה הוא אוהב ותינוק הנושך את שדי אמו, מושא אהבתו). מדובר לא על מנגנון הגנה אלא על סגנון חיים. המאפיין הוא, שאיכות היחסים בעלת איכות קשר שתלטנית, envy, טוטליות (לדון ז'ואן יש היבט נרקיסיסטי), רכושנות.

במישור פגימות האגו:

האגו הינו החלק הנראה של האישיות, הוא נבנה מכל הפונקציות הקוגנטיביות: תפיסה, זכרון, חשיבה. וכדו'. בחלק מההפרעות הקשות כנראה (כמו בסכיזופרניה ואוטיזם) קיימת פגימות מבניות. כלומר, ניתן למצוא פגם מוחי בבדיקות כמו CT או MRI או אחרות. למשל, בקרב פרנואידיים נמצא כי הקורפוס קאלוזום (הכפיס המחבר בין המח הגדול הימני למח הגדול השמאלי) מוגדל באופן משמעותי מאשר אצל אדם נורמלי. אצל סכיזופרנים אנו מוצאים חסר של נוירוטרנזמיטור (חומר כימי המקשר בין תאי המח) מסויים (L Dopa). גם בהפרעות אישיות קיימות תאוריות המניחות פגימוּת מבנית באגו, אם כי לא נמצאו לכך הוכחות מחקריות חד משמעיות. בהפרעת אישיות אובססיבית קומפולסיבית (OCD) ישנן ראיות כי יש מחסור בנוירוטרנזמיטור האחראי על עכבה (סרוטונין), אולם רב המרחק בין ראיות נסיבתיות לבין הוכחה סופית. בקרב בעלי הפרעת אישיות, נראה כי האגו לא התפתח הרמונית בשל קשיים מבניים ותנאים סביבתיים שלא איפשרו הכלה תואמת. כלומר אולי נוצרה בעיה מבנית במח, אולם בתנאי סביבה וגידול מסויימים, הבעיה המבנית לא הייתה מתפתחת לכלל בעיה. אבל בסביבת גידול אחרת (התעללות, הזנחה, קשיים נפשיים אצל ההורים ועוד) הפגם המיבני מתפתח לכלל בעיה אישיותית.

בקרב נוירוטים היתה התפתחות אגו נורמלית ובשל אירוע מסויים בגיל מאוחר יחסית (4-5) ישנה נסיגה לדרגת התפתחות פחות בשלה.

רמת האירגון האישיות:

נוירוטיות - רמת אירגון האישיות גבוהה

הפרעות אישיות - רמת אירגון בינונית וגבולית

פסיכוזות - רמת אירגון נמוכה

במונחים של הפרדות מהדמות המשמעותית (אֵם בד"כ):

כשאנו נולדים אנחנו מחוברים בחבל הטאבור לאמנו. למעשה עד הלידה התינוק הוא איבר מאברי אמו. בתודעה של התינוק האֵם היא איבר מאיבריו. כמו שיש לנו מערכת עיכול המספקת לנו את החומרים החיוניים לגוף, כך האם היא מעין מערכת עיכול גדולה של התינוק. יציאתו לאויר העולם וחיתוך חבל הטאבור, מבחינת תודעת התינוק, מלאכותית ולא אמיתית. שנות הגדילה הינן תהליך ארוך (ולא נגמר) של היפרדות. בכל אופן, בשלבים הראשונים של החיים (עד גיל שלוש) נעשה תהליך ההיפרדות מאד משמעותי הן מבחינה פיזית והן מבחינה נפשית. לתהליך הזה קוראים בשפה מקצועית separation individuation.

בנפשו של הרך הנולד מעורבים הן הוא עצמו עם אמו (כלומר עירוב של אני והאחר) והן הצדדים הטובים והרעים שבו והצדדים הטובים והרעים שבאחר. בהמשך נפרד האחר הרע לעומת האני הטוב, האני הרע, האחר הטוב המעורבבים. אח"כ ישנה הפרדה חלקית בין אני והאחר הטובים לבין אני והאחר הרעים. ולבסוף יש הפרדה וקבלת ניגודים כלומר אני טוב ואני רע נפרדים מהאחר הטוב והאחר הרע. בקרב פסיכוטיים אין הפרדה בין האני והאחר וכן בין הרע והטוב. בקרב בעלי הפרעות אישיות יש הפרדות מהאחר אך נותרת הפרדה בין האני הטוב ביחד עם האחר הטוב בנפרד מהאני הרע והאחר הרע.

מכאן נובעים כמה דברים חשובים. האדם אינו מצליח להשאיר אצלו בנפשו, את האחר כשאינו לידו. זה יכול לבא לידי ביטוי בהתקף אימה כשישנה תחושת נטישה. חלק מבעלי הפרעות האישיות, יותר עצמאיים וחלק פחות, אולם לכולם יש בעיה עם הקשר (או פחד מנטישה או הימנעות מקשר כדי להמנע מחרדת הנטישה). זה יכול להתבטא גם בפחד מנקיטת עמדה, או פחד מרכישת מקצוע (סוג של נקיטת עמדה). זה יכול לבא לידי ביטוי בהתאהבות אובססיבית, כאילו נסיון מלאכותי לנכס את הדמות המשמעותית ולקשור אותה אליו לנצח (לאחרונה רצח גבר ישראלי בתאיילנד, את גרושתו שמאנה לחזור אליו. מלבד אישיותו העבריינית, ניתן לראות הדגמה מפחידה לאימה שהתעוררה בגבר בעל הפרעת אישיות כשנטשה אותו רעייתו). זה יכול להתבטא גם בפנטזיה של “לוּ רָק”. לו רק היה כך וכך אז היה כך. כשבבסיס הנחה זו יש הכחשת המציאות והכחשת הנפרדות. או פנטזיות "יום אחד" שאומרת יום בהיר אחד פתאום הכל ישתנה לטובה. שהינה שוב הימנעות מלהכיר בנפרדות.

בציור מתוארת האישיות המאנית, לפעמים חשה קלה ומדלגת ומרחפת על העולם מפזרת כספים בלי הבחנה, בתןך עולם של צלילים

סיכום

במאמר הזה ערכתי סקירה אודות מבנה האישיות המיוחד שאינו נוירוטי או נורמלי אך גם אינו פסיכוטי. מבנה אישיות של אנשים שיחיו כל חייהם במצב הביניימי הזה. הבעייתיות האישיותית יכולה להשתפר במידה מסויימת בטיפול פסיכולוגי, אם כי דרוש טיפול ארוך ומורכב, ובסופו היא לא תשתנה לגמרי. מצד שני, לא צפויה אצלם התדרדרות פסיכוטית. זהו מצב גבולי אך יציב. מדובר על מבנה אישות גבולית (ולא להתבלבל עם הפרעת אישיות גבולית). מדובר על סוגים שונים של הפרעות אישיות. בסיווג של DSM IV מופיעים עשרה סוגי הפרעות אישיות (נרקיסיסטית, אנטי-סוציאלית, סכיזואידית, פרנואידית, גבולית, היסטריונית, כפייתית, נמנעת, תלותית, סכיזוטיפלית). בעבר היו גם שמות אחרים (חרדתית, מעורבת וכו'). במאמר הזה התייחסתי למושג הכללי של מבנה האישיות הגבולית. במאמרים נוספים אתייחס לכל הפרעת אישיות בפני עצמה.

ראינו כי ניתן להבדיל בין בעל הפרעת האישיות לבין הנוירוטי מצד אחד והפסיכוטי מצד שני בכמה מישורים:

1. הסימפטומים סימנים שרואה המטפל ותסמינים שמתלונן עליהם המטופל.

2. חרדות.

3. הקשר שיוצר המטופל עם המטפל (טרנספרנס).

4. הקשר עם המציאות (בוחן המציאות).

5. הזהות העצמית (כולל הזהות המינית).

6. סוגי ההגנות שמשתמשים בהם.

7. היחסים הבינאישיים.

8. המצפון והדמות האידיאלית שרוצים להיות (סופר אגו).

9. דחפים (איד).

10. מבנה האישיות המציאותית (אגו).

11. עצמאות לעומת תלות.

המכלול של ההבדלים הללו ועוצמתם, מלמדים הן על רמת אירגון האישיות, והן על הגוון המיוחד של הפרעת האישיות. כפי שהמלצתי בפתיח למאמר, אין המאמר מהווה קורס לדיאגנוסטיקאים ולא כדאי על פי המאמר לאבחן (יש נטייה של כולם לאבחן את עצמם תוך אמירה: כן, זה בדיוק אני) כי יש לקחת בחשבון שהדברים הללו נכונים במידה זו או אחרת לגבי כולם, אך יש הבדל במינון ובעוצמה.