הפרעות קשב וריכוז

המאמר יעסוק בנושאים אלו:

קשב: הגדרת התיפקודים השונים

קשב: המרכיבים של קשב סלקטיבי

קשב: הבסיס הנוירואנאטומי/נוירוכימי

קשב: הביטויים הקליניים

קשב: טיפול

הגדרת הקשב:

מנגנונים עצביים המאפשרים מיקוד ההכרה בגרויים ספציפיים ומונעים במקביל מגרויים שאינם רלוונטיים מלהיות גורמים מסיחים.

אם המח היה בעל קיבולת אינסופית ויכול היה לעבד את כל גרויי העולם, האדם היה יכול להסתדר בלי מנגנוני קשב. כי היה יכול להיות פנוי לכל מה שמתרחש מסביב. לא היה צריך להתמקד בדבר אחד ולזנוח דבר אחר. תפקידם של מנגנוני הקשב הוא:

1. סינון הגרויים ומיונם ע"פ מידת הרלוונטיות שלהם

2. הפרדה בין עיקר וטפל והתייחסות לעיקר

3. לאחר למידת העיקר, הנתקות ממנו

4. פניה לגרוי הבא

5. סריקת הגרויים מחדש והתמקדות בעיקר.

מנגנוני הקשב מתחלקים לשתי קטגוריות:

קשב טוני - מערכות עצביות בגזע המח שאחראיות על עוררות כללית של כל המח. מעין שלטר חשמל שמדליק או מכבה. ולידם ה Reticular System, המערכת הלימבית המורה על Fight or Flight, כלומר אחראית על מעבר הגוף ממצב רגיל לכוננות חרום.

קשב סלקטיבי מכוון ((Directed Selective Attention - רשת עיצבית בקליפת המח המכוונת את המודעות והמיקוד.

קביעת מדדים מחקריים של החשיבה ע"פ פרמטרים נוירופיזיולוגיים:

1. חוסר איזון בתוצאות של בדיקת .E.E.G, שמשמעותו כי חלק מסויים של המח פועל. בבדיקה רגילה הפציינט שוכב ועוצם עיניים ולכן יש פעולה מאוזנת ושווה של כל חלקי המח, אם הכל תקין.

2. ERP Brain Evoked Potentials בדיקת פוטנציאלים מעוררים בעת ביצוע מטלות קוגנטיביות מסויימות.

3. Enhanced Sensory Evoked Potentials בדיקת פוטנציאלים מעוררים בעת גרוי תחושתי. למשל, לשמיעה וכאב ישנה עוררות של גזע המח ביתר קלות ויעילות מאשר גרויים אחרים. אפילו בשינה אפשר לעצום את העיניים אך לא ניתן לסגור את השמיעה, וההתעוררות המלאה סלקטיבית ומודעת ע"פ מידת חשיבות הגרוי. למשל, הורה לבכי של תינוק, יתעורר ולרעש של מכונית חולפת לא, אפילו אם בדציבלים זהו רעש חזק יותר. כלומר העוררות אמנם נעשית ברמת גזע המח אולם ישנם פידבקים לקליפת המח (המעטפת האפורה של המח שאלו הם תאי המח, הנוירונים) מאחר ויש סלקציה הקשורה בתרבות ובסיטואציה (מעין החלטה לאיזה גרוי חיצוני להעביר למודעות. בכי תינוק, אזעקה למלחמה, השכמה לאמירת סליחות בחודש אלול וכו וכו'). מנגנוני פידבק כאלה עובדים גם בקשר לגרויי כאב ותלויים גם בגיל האדם.

מנגנוני הקשב הטוני:

1. ישנם קשרים אנטומים ונוירוכימיים מסועפים מאד, בין גזע המח, קליפת המח (המעטפת האפורה של המח שאלו הם תאי המח, הנוירונים) ומערכות תת-קורטיקליות (איים אפורים של תאי מח בין החומר הלבן שהוא הסיבים של המח). החומרים הנוירוכימיים שהם הנוירוטרננזמיטורים הקשורים לקשב הינם בעיקר נוירואדרנרגיים (חומרים מעוררים) כמו נוירואדרנלין, דופמין וכדו'. התרופות העוסקות בשיפור הקשב (ריטלין, במקור שימש כתרופת מרץ) עובדות במקום חומרים אלו.

2. ישנם מעגלים עצביים היוצרים פידבק הדדי אשר מווסת את דרגת העירות הכללית.

3. קשב טוני משפיע על הכמות הכללית של גרויים הניתנים לעיבוד בכל רגע נתון. גזע המח אינו הקשב אלא מתג on/off הקובע את מידת העירות הכללית.

מנגנוני קשב סלקטיבי:

1. מערכות עצביות ייחודיות בקליפת המח.

2. רשתות עצביות הפועלות במקביל וקשורות במסלולים מוטוריים, תחושתיים וקוגנטיביים במטרה להכין ולייעל את פעולת הגוף. בדוגמא של האם הישנה השומעת את בכי התינוק, כשנשמע הבכי, מערכות השרירים הנחוצות לשם הליכה נכנסות להיכון. מערכות שרירים אחרות המונעות השארות במנח אחד שיתוק שרירי הגוף בשינה (ראה מאמר על שינה) עוברות אינהיביציה - עכבה (בכלל בכל פעם שמערכת כלשהי נכנסת להיכון נכנסת המערכת הנגדית לאינהיביציה).

3. הכוונת הקשב למרחב החיצוני שמתבסס על פעילות גומלין בין מערכות בקליפת המח, מערכות תת-קורטיקליות ומערכות בגזע המח, בשלושה תחומים:

4. תחושתי

5. מוטורי

6. רגשי

תחושתי: הגרויים מהסביבה מעובדים ברמות שונות החל מקליטה ראשונית כמו אור וחושך ועד לרמת משמעות הנתנת לתמונה הסופית. בכל שלבי העיבוד הקשב הסלקטיבי מווסת ומייעל את התהליך ע"פ חשיבות הגרוי. למשל, לכלוך על הדף שאנו קוראים יקלט באופן ראשוני ומנגנון הקשב הסלקטיבי יחליט שאינו חשוב וכך לא נעבד אותו הלאה בקליפת המח שם נעשים עיבודים של הסימנים הגרפיים (אותיות) שרואים. בהכוונת הקשב למרחב החוץ גופי בהקשר התחושתי ישנם חמישה מרכיבים:

• Vigilance: קשב רציף, איתור גרויים לאורך זמן.

• Ditaction: איתור וגילוי גרויים.

• Selective: בחירת הגרוי הרלוונטי שבו מתמקדים.

• Disengegment: כאשר הגרוי כבר לא רלוונטי צריך את היכולת להתנתק ממנו.

• Shifting: העברת המיקוד לגרוי חדש

מוטורי: הפעלת ויסות המערכות המוטוריות המעורבות בפעולות החקירה של הגרויים במרחב. למשל, רשתות עיצביות הפועלות לפני תנועת העין, רשתות עצביות הפועלות עם תנועת העין, הפעלת ששת שרירי גלגל העין וכו'. להכוונת הקשב למרחב החוץ גופי בהקשר המוטורי ישנם ארבעה מרכיבים בסיסיים:

· Initiation: הכנת המערכת לפעולה והתנעתה.

· Motor Persistence: יכולת התמדה מוטורית בתנועה או מנח לאורך זמן.

· Response Inhibition: מחליטים למה לא להגיב ולמה כן.

· Stopping: הפסקת פעילות שאינה רלוונטית.

רגשי/מוטיבציוני: ראשית ישנה שליטה של האונה הלימבית (האיזור המוחי האחראי על רגשות) על הכוונת הקשב מבחינה רגשית. שנית, ניתן לומר כי המערכת הזו מהווה תרומה חשובה לרמת העירנות הכללית ולחלוקת הקשב הסלקטיבי. הכוונת הקשב הסלקטיבי תלויה במוטיבציה כמו שנראה הדבר בהיות הקשב סלקטיבי ע"פ השפעות תרבותיות ומוטיבציה היא עניין רגשי בין השאר (יש לי או אין לי חשק).

מרכיבי הפרעת הקשב

1. הזנחה או התעלמות של הגרוי החיצוני –(Neglect)

2. הסחת דעת - Distractibility

3. התפרצות - Impulsivity

4. פעלתנות יתר -Hyperactivity

5. חוסר התמדה מוטורית - Imperesistence

6. חזרה על תנועות, באופן לא נשלט - פרסברטיביות

7. מיקוד יתר ((Overfoccusing)

2. בנגלקט יש הזנחה של חלק משדה הראיה (בד"כ השמאלי) ויש לכך סיבות שונות וסוגים שונים של נגלקט.

3. Distractibility - אי יכולת להפעיל בצורה ממושכת את מיקוד הקשב בגירויים רלבנטיים בגלל חדירת גירויים בלתי רלבנטיים למודעות. בהסחת הדעת יש חדירה של גרויים בלתי רלוונטיים לתחום המודע עד כי לא ניתן להפעיל את הקשב לאורך זמן

4. Impulsivity - קושי בויסות התגובות ההתנהגותיות על פי דרישות הסביבה, הגיל והתרבות.

5. Hyperactivity - היפראקטיביות הינה רמת פעילות החורגת מהמקובל בסיטואציה או בגיל נתון:

6. בתנועה

7. בדיבור, זמזום, המהום וכו'

8. בתנועה חסרת מטרה

9. בשינה חסרת מנוחה

10. רמה של פעילות החורגת מזו המקובלת לגיל או למצב הבריאותי וההתפתחותי של הילד ולדרישות הסיטואציה. היפראקטיביות יכולה להיות תנועתית (זו המקובלת), יכולה לבוא לידי ביטוי בדיבור, שהוא לפעמים אסוציאטיבי ולפעמים לענין, לפעמים זמזום שמשמיע הילד. לעתים כל ההתנהגות היא ללא מטרה. ההיפראקטיביות משתקפת בתנועתיות יתר גם בשינה (ילדים אלה נופלים מהמטה, אף פעם אינם מכוסים, שנתם מאד לא שקטה בגלל שאין ויסות טוב של התנועתיות לא בעירנות ולא בשינה).

11. Impersistence - אי יכולת להתמיד בפעולה מוטורית מכוונת או במנח לאורך זמן.

12. Preservation – שימור התנועה בלי יכולת רצונית להפסיקה.

13. overfocusing - פעמים רבות ילדים עם הפרעת קשב מצמצמים מאד את מרחב המחיה שלהם, וכך מונעים הצפה של גירויים שאינם מסוגלים לסנן אותם. לילד כזה אין שום הכנה לשינויים שקורים בסביבתו, עד שאלה חודרים לשדה המחיה המצומצם שלו, ובכך יוצרים לעתים איום אמיתי לחיים. מאחר והם אינם מסוגלים לסנן את גרויי הסביבה ולהתמקד בגרויים רלוונטיים העיקריים באופן אוטומטי בשלבי הקליטה הראשונים, הם קולטים רק כמות חלקית של הגרויים בחלקם רלוונטיים ובחלקם לא ואז יכולים לבחור את הרלוונטיים. זוהי דרך לעקוף את המגבלה של קושי בסינון ראשוני ויש לה יעילות מסויימת אולם שיטה זו אינה יעילה לחיים, מאחר ושאר הגרויים לא חודרים לשדה הראיה כלל וייתכן שחלקם חשובים ורלבנטיים. למשל, התמקדות רק בספר והתעלמות מכל הסובב. וכן צפיה בטלויזיה, עובדה המטעה רבים הרואים ילד "מהופנט" מהטלויזיה וחושבים שאין לו בעית קשב. למעשה זה הבטוי של דרך ההתמודדות שלו עם הבעיה ולא ריכוז. כאשר מתרכזים שאר הגרויים נקלטים אך אינם מעובדים וברגע שמתעורר צורך הקשב מופנה אליהם.

ADHD - Attention Deficit Hyperactivity Disorder

להפרעה הזו יש שלושה סימפטומים עיקריים:

1. חוסר קשב

2. אימפולסיביות

3. היפראקטיביות

נתונים סטטיסטיים:

3-5% מהאוכלוסיה הם בעלי ADHD.

יש יותר זכרים מנקבות שסובלים מהפרעה זו ביחס של שלושה עד חמישה בנים לכל בת הסובלת מההפרעה .

40% מהפונים למרפאות בריאות הנפש הם בעלי ADHD. חשוב להבין את הנתון הזה: לא מדובר חלילה, שארבעים אחוז מבעלי ADHD הם חולי נפש. אלא שמקרב חולי הנפש לארבעים אחוז יש ADHD בעוד שבכלל האוכלוסיה, כאמור, יש כשמינית מזה.

ישנם ראיות רבות שזו הפרעה במנגנונים פיזיולוגיים. יש ראיות קליניות ומחקריות המצביעות על כך כי ADHD בעיקר וביסודה בעיה ביולוגית. יתכן כי מלבד ה ADHD יהיו הפרעות אחרות .

המנגנונים הפיזיולוגיים:

2. Tonical Attentional Disfunction:

3. לקוי בקשב רציף

4. מוסחות וחוסר התמדה מוטורית

5. אימפולסיביות וליקויים בויסות תגובה

6. Selective Attentional Disfunction:

7. קושי בסריקה איתור וגילוי גרויים (יותר בשדה ראיה שמאלי משבימני).

8. חוסר יכולת להתמקד בקו מחשבתי אחד.

9. קושי בשליפה של מילים.

10. קושי ביכולת העברת הקשב מגרוי אחד לאחר.

כלים לאיבחון הפרעת ADHD:

ראיון מפורט מאד הכוללת התנהגויות בגיל הרך, מאחר וכישורי הקשב בבסיסם הם גנטיים.

שאלון קוֹנוֹרְס - זה שאלון לגבי מאפיינים של ADHD ע"פ DSM מדריך איבחוני סטטיסטי שבו מפורטים כל הבעיות הפסיכולוגיות:

1. תקופה של 6 חודשים לפחות, במהלכה קיימות לפחות 8 מן ההתנהגויות הבאות:

1. קושי להשאר יושב.

2. "מתעסק" בידיו או רגליו או מתפתל בכסאו לעיתים קרובות.

3. מתקשה לשחק בשקט.

4. מדבר הרבה לעיתים קרובות.

5. עובר מעיסוק לעיסוק בלי לסיים.

6. מתקשה בשימור קשב למטלות ולפעילות משחק.

7. מתקשה במילוי הנחיות של אחרים (גם כאשר מבין ורוצה).

8. דעתו מוסחת בקלות ע"י גרויים חיצוניים.

9. מפריע לאחרים לעיתים קרובות.

10. מתחיל לענות לשאלות בטרם הסתיימו.

11. מתקשה להמתין לתורו במשחקים קבוצתיים.

12. עוסק בפעילויות מסוכנות ללא שיקול דעת לעיתים קרובות.

13. מאבד חפצים שימושיים לעיתים קרובות.

14. עושה רושם שאינו מקשיב למה שנאמר לו לעיתים קרובות.

2. תחילת התופעות היא לפני גיל 7.

היכולת לשמור על המשכות הקשב קשורה למערכת הנוירולוגית שהיא הררכית, לכן יהיו לנו כמה סוגים של ADHD:

1. הפרעות קשב נרחבות המשפיעות על כל התפקוד.

2. הפרעות קשב ממוקדות כמו

• דיסלקסיה:

• א. בעיות שפה גבוהות

• ב. בעיות בעיבוד מידע סדרתי

• דיסגרפיה

• דיסאורתוגרפיה (כתיב)

• דיסקלקוליה

• דיספזיה

בטויים קליניים של ADHD בגיל ההתבגרות

ההנחה הרווחת היא כי אותה פעלתנות שכביכול גורמת לחוסר הקשב נעלמת בגיל ההתבגרות. ראשית, חוסר הקשב ופעלתנות היתר לא קשורים זה לזה בקשר סיבתי אלא נגרמים בנפרד בשל בעיות נוירולוגיות. שנית, אכן אצל חלק זה נעלם (33%), אולם אצל חלק אחר (33%) זה לא נעלם ואצל השאר (33%) זה מקבל בטוי אחר. זה בא לידי ביטוי:

1. קשיים בהפעלת קשב רציף:

2. קשיים במלוי הוראות, מעבר למרדנות גיל ההתבגרות הנורמלית. י

3. ש לקויים באירגון ותיכנון,

4. רשלנות בלימודים,

5. הישגים לימודיים נמוכים.

6. אימפולסיביות:

7. סף תסכול נמוך,

8. ווכחנות,

9. שינויים חדים וקיצוניים במצב הרוח,

10. התקפי זעם (חשוב לזכור כי בגיל ההתבגרות יש פעילות הורמונלית גבוהה ולכן יש תופעה הנקראת Limbic Rage, המתבטאת אף היא בהתקפי זעם לא מוסברים).

11. היפראקטיביות:

12. חוסר מנוחה (ולא השתוללויות כמו אצל ילדים קטנים).

13. עצבנות

טיפול ב ADHD

1. פסיכו-חינוכי

2. תרופתי - ישנם ארבע קבוצות של תרופות:

1. ריטלין, ניטן.

2. אנטי דפרסנטים ((Deprexam.

3. מעכבי MAO.

4. סוכני אדרנרגי ((Clonidine.

יש המעדיפים לקבל אותם חומרים ע"י דיאטה מיוחדת, מתוך מחשבה שזה יותר טבעי ולכן יותר בריא. אולם לדיאטה בגילאי גדילה יש תופעות לוואי חמורות יותר מתופעות הלוואי של ריטלין.

ריטלין

הריטלין הינה תרופה ששימושיה היו שונים. בשנת 1937 גילה צ'רלס ברדלי כי התרופה הזו עוזרת לילדים היפראקטיביים.

בארה"ב השימוש בריטלין הופך ליותר ויותר פופולרי, השימוש בין השנים 1971 עד 1988 גדל פי שלושה.

הריטלין בשנות השלושים של המאה הקודמת היה נחשב לכדור מרץ ששימש ספורטאים. בדרך מקרה התגלה כי הכדור הזה יעיל בהגברת הקשב והריכוז. הסתבר שהתרופה יעילה בהגברת הקשב אצל ילדים המאובחנים כ ADHD שבו יש את המרכיב המוטורי של פעילות יתר (היפראקטיביות). אינו יעיל במקרי ADD למעט מקרים מסויימים (שישנה סוג של פלגמטיות בתנועות של הילד).

לאור התצפיות הללו התפתחה תיאוריה הן להבנת פעולת הריטלין והן להבנת בעיית הקשב. כנראה שישנה ירידה בקשב הטוני (ראה לעיל) שמשמעותה הרדמות של המח עקב מחסור בנוירוטרנזמיטור מסויים (סרוטונין). כאשר הילד מרגיש שהמח "הולך לישון" הוא מנסה לעורר אותו ע"י פעלתנות והיפראקטיביות (לפעמים שתלטנות במקום פעלתנות יתר). הריטלין, מספק את החומר החסר ובכך לילד אין צורך לעורר את עצמו ע"י פעלתנות יתר. כלומר לא רק שאין מדובר בתרופת הרגעה, אלא להיפך, זהו כדור מרץ.

לכל תרופה ישנן תופעות לואי. תופעות הלואי של הריטלין אינן גורמות לנזק בלתי הפיך (למשל, ירידה בתיאבון שנעלמת ברגע שפגה השפעת התרופה) התרופה "חיה" בגוף הילד 4-5 שעות. אחרי זה היא נעלמת עם השתן ואין לה כל השפעה על הגוף. במחקרים לאורך שנים רבות, ראו שאין ירידה בגובה, במשקל, במנת המשכל, או בכל מדד אחר של הגדילה.

במקרה אחד, אסור לתת ריטלין. כשלילד יש טיקים מוטוריים או טיקים קוליים (דה לה טורט).

צריך לזכור שהחשש מתופעות הלואי של התרופה, ולכן הימנעות מנטילתה, משאירה את הילד חשוף ל"תופעות הלוואי" של אי נטילת התרופה: ירידה בלימודים, פגיעה בדמוי העצמי ("אני טיפש..."), סבל רב בשיעורים, ביזבוז זמן ואי למידה. ובמקרים קשים חוסר יכולת בעתיד להשתלב בחברה כי לא רוכשים מקצוע.